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Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
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Familienstand
Beruf
Aktuelle gynäkologische Beschwerden
Besteht Kinderwunsch (wenn ja, seit wann) ?
Besteht eine Schwangerschaft ?
Wann hatten Sie Ihre erste Periode ?
Wann war Ihre letzte Periode ?
Ist / war die Periode regelmäßig ?
Wann war die letzte gynäkologische Untersuchung ?
Bisherige Verhütungsmethoden :
Eigene Erkrankungen ( z.B. Bluthochdruck, Gerinnungsstörung, Diabetes etc.)
Operationen (allgemein z.B. Blinddarm und/oder gynäkologisch z.B. Ausschabung, Bauchspiegelung etc.):
Geburten ( bitte Datum / Geburtsart (spontan, Kaiserschnitt etc.) / Gewicht / Geschlecht / Besonderheiten) :
Haben Sie gestillt ? (Wenn ja wie lange) :
Fehlgeburten/Schwangerschaftsabbruch/Eileiterschwangerschaft:
Allergie bekannt ? Wenn ja, auf was ?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein ?
Nutzen Sie bereits Hormonpräparate ? Wenn ja bitte genaue Bezeichnung angeben und Dosierung z.B. 1 Hub morgens und abends etc.
Haben Sie aktuelle Hormonwerte ? Wenn ja bitte beifügen ?
Welche Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie regelmäßig ein ?
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?
Regelmäßiger Konsum Genussmittel (Alkohol etc.) ?
Ernährung (z.B. vegan, Mischkost, vegetarisch, etc.) :
Getränke (z.B. Kaffee, Limonaden, Cola etc.)
Hobbies:
Zahngesundheit z.B. Kieferprobleme, Amalgamfüllungen etc.:
Erkrankungen in der Familie (Eltern, Geschwister,Großeltern):
Haben Sie Geschwister ? Wenn ja bitte Geschlecht und Alter angeben:
Traumata
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